آن الأوان لكي يتوقف
المجتمع عن تشجيع السلوك السيئ الذي يؤدي إلى أمراض القلب ويتبع سياسات
لتجنبه
بقلم والتر سي
ويليت وآن أندروود
حتى العام الماضي، لم يكن سكان ألبرت لي في ولاية
مينيسوتا بصحة أفضل من الأمريكيين الآخرين. ثم أصبحت المدينة أول بلدة
أمريكية توقع على مشروع المناطق الزرقاء للجمعية الأمريكية للمتقاعدين الذي
يهدف إلى إطالة العمر، وهو وليد أفكار الكاتب دان بيوتنر، الذي تضمن كتابه
المنشور عام 2008 بعنوان The Blue Zones (المناطق الزرقاء) تفاصيل عن
العادات الصحية لأكثر المعمرين في العالم. كان هدفه نشر المنافع نفسها بين
عامة الشعب الأمريكي، ليس من خلال إجبار الناس على اتباع حمية غذائية أو
القيام بتمارين رياضية بل من خلال تغيير البيئات التي يعيشون فيها يوميا
بطرق تشجع اتباع نمط حياة أصح.
أدى ذلك إلى تغيير جذري في البلدة
بأسرها. فقد بنت المدينة أرصفة جديدة تربط بين المناطق السكنية والمدارس
والمراكز التجارية. كما شقت طريقا للتنزه حول إحدى البحيرات وحفرت قطع أرض
جديدة أنشأت فيها حدائق عامة. وأدخلت المطاعم تغييرات صحية على لوائح
طعامها. وحظرت المدارس تناول الطعام في الأروقة (مما حد من إمكانية تناول
الأطفال وجبات طعام سريعة) وتوقفت عن بيع الحلوى لجمع التبرعات. (باعت
أكاليل الزهور بدلا من ذلك). وتطوع أكثر من 2.600 من سكان المدينة البالغ
عددهم 18.000 أيضا لاتخاذ بعض الإجراءات التي تعزز صحة القلب والتي يفوق
عددها الـ12 ــ مثل إزالة صحون الطعام الكبيرة من مطابخهم (لأنها تشجع على
تناول وجبات أكبر) وتشكيل «حافلات راجلة» لمرافقة الأطفال إلى المدارس سيرا
على الأقدام.
كانت النتائج مذهلة. في غضون ستة أشهر، خسر المشاركون 2.6
رطل من وزنهم كمعدل وزادوا متوسط العمر المتوقع لهم بـ3.1 سنة. والأمر
الأكثر إثارة للإعجاب هو أن عدد الطلبات التي تقدم بها موظفو المدينة
والمدارس لتلقي العناية الصحية انخفض لأول مرة منذ عقد بنسبة 32 بالمائة
خلال 10 أشهر. ولم تقتصر المنافع على المتطوعين فقط. يقول بيوتنر إنه بفضل
تأثير الشبكات الاجتماعية، «حتى المشككون المعاندون الذين لم يرغبوا في
المشاركة في التجربة انتهى بهم المطاف بتغيير عاداتهم».
ألم يحن الوقت
لنحذو كلنا حذو ألبرت لي؟ غالبا ما تفشل الحميات والرياضة، ليس بسبب قلة
الإرادة بل لأن المجتمع الذي نعيش فيه يشجع السلوك غير الصحي. في عام 2006،
بلغت تكاليف الأمراض القلبية الوعائية 403 مليارات دولار من النفقات
الطبية والإنتاجية المهدورة. وبحلول عام 2025، من المتوقع أن يؤدي تقدم
السكان في السن إلى رفع هذا المجموع بنسبة 54 بالمائة. لكن يمكن للبرامج
الحكومية الخلاقة أن تساعد في الحؤول دون حصول هذه الزيادة وتساعد قلوبنا
أيضا. فيما يلي بعض الاقتراحات:
فرض وضع تحذيرات مصورة على علب السجائر.
يسهل تجاهل تحذير مكتوب على مربع أسود بأن التدخين «مضر بصحتك». لكن ليس
من السهل تجاهل صورة لأطراف الجسم المصابة بالغرغرينة أو صور لقلوب مريضة
أو صدور مفتوحة لتشريحها. هذه هي أنواع الصور التي يفرض القانون البرازيلي
الآن وضعها على علب السجائر. وفي كندا، هذه الصور التحذيرية يجب أن تغطي
نصف غلاف العلب على الأقل. في عام 2001، وهو العام الذي تلا بدء العمل
بالقانون الكندي، أفاد 38 بالمائة من المدخنين الذين حاولوا الإقلاع عن
التدخين بأن الصور هي التي دفعتهم إلى ذلك. لنعتبرها إعلانات تنطــوي علــى
حقائــق.
رعاية «عقود التزام» بالإقلاع عن التدخين. أطلق دين كارلان
عالم الاقتصاد في جامعة ييل برنامجا تجريبيا في الفلبين حيث يقوم المدخنون
الذين يريدون الإقلاع عن التدخين بإيداع المال الذي كانوا سينفقونه على
السجائر في حساب بنكي خاص. بعد ستة أشهر، يستعيد الذين تمكنوا من الإقلاع
أموالهم، في حين أن الذين يفشلون في ذلك يخسرون أموالهم. يمكن اتباع برنامج
مماثل هنا في عيادات الصحة العامة وتقديم حوافز أكبر، مثل السماح للناجحين
بتقاسم الأموال التي خسرها الذين فشلوا في الإقلاع عن التدخين. حتى من دون
هذه التعديلات، يقول كارلان إن «نسبة المشاركين الفلبينيين الذين تمكنوا
من الإقلاع عن التدخين كانت أعلى بنسبة 39 بالمائة مقارنة بالذين لم
يشاركوا في البرنامج».
دعم أسعار الحبوب الكاملة والفواكه والخضراوات في
برامج بطاقات المعونة الغذائية. غالبا ما تكون حمية الفقراء غير صحية بشكل
كارثي، ولا عجب في ذلك: بدولار واحد يمكن شراء كمية من الجزر تحتوي على
100 سعرة حرارية، أو يمكن شراء سكاكر ورقائق بطاطا تحتوي على 1.250 سعرة
حرارية. على الحكومة أن تقدم حوافز لشراء المنتجات الزراعية. وقد مهدت
منظمة ذا هولسوم ويف فاونديشن السبيل لذلك في برامج شملت 12 ولاية، مقدمة
قسائم يمكن استعمالها في أسواق المزارعين لأشخاص مشاركين في برنامج بطاقات
المعونة الغذائية. يقول رئيس البرنامج ميشيل نيشان: «لقد ازدادت مبيعات
الخضراوات والفواكه بضعفين أو ثلاثة أضعاف بين الذين حصلوا على القسائم».
تحديد
أهداف للحد من تناول الملح. يستهلك المواطن الأمريكي العادي ضعفي الحد
الأقصى اليومي الموصى به من الصوديوم، ومعظمه يأتي من الأغذية المعالجة.
والنتيجة هي ارتفاع ضغط الدم ونوبات القلب والسكتات الدماغية. لكن مدينة
نيويورك تقود حملة لتشجيع منتجي الأغذية على الحد من الصوديوم المضاف خلال
السنوات الخمس المقبلة. بالكاد سيلاحظ المستهلكون هذا التغيير لأنه سيحدث
بشكل تدريجي. على إدارة الأغذية والعقاقير أن تحذو حذو نيويورك.
إدراج
فقرة في قانون «توفير التعليم لكل الأطفال» تفرض حصصا في التربية البدنية.
قد يكون الأطفال الأمريكيون يعملون بكد استعدادا للخضوع للامتحانات
الموحدة، لكنهم متخلفون جدا في اللياقة البدنية. التمارين الرياضية
المنتظمة تحسن المزاج والتركيز وتعزز الأداء الأكاديمي. كما أنها قد تساهم
في عكس النزعة المتنامية للإصابة بداء السكري من الفئة 2 وأمراض القلب
المبكرة لدى الأطفال والمراهقين.
جعل الأرصفة وممرات الدراجات جزءا من
كل مشاريع بناء الطرقات الممولة فيدراليا. حاليا تنفق الحكومة 1 بالمائة من
الميزانية المخصصة للمواصلات على مشاريع كهذه. عليها أن ترفع هذه النسبة
إلى 2 أو 3 بالمائة. عندما يتم إنشاء أرصفة في الأحياء ووسط المدن، يبدأ
الناس بالمشي. يقول دان بوردن، المدير التنفيذي لمؤسسة المجتمعات التي يمكن
المشي والعيش فيها: «المكسب الأهم للحكومات المدينية هو أن قيمة أجور كل
الأبنية التي يمكن الوصول إليها سيرا على الأقدام تزداد بمعدل ثلاثة إلى
خمسة أضعاف، وبالتالي ترتفع الإيرادات الضريبية من دون أن تزداد البنى
التحتية». وهو يوصي بـ»حمية لإزالة الطرقات» حيث تستغني المدن عن ممر أو
اثنين من ممرات السيارات في وسط المدينة وتستعيض عنها بأرصفة. يقول: «عندما
تنحف الطرقات، ينحف الناس أيضا».
كل هذا معقول. لكن دان بيوتنر لا
ينتظر أيا من هذه الإجراءات لتخطي العقبات المحتمة في هذا المجال. هذا
العام، يتطلع إلى تطبيق مشروع المناطق الزرقاء لإطالة العمر في مدينة تضم
نحو 100.000 شخص. يقول زميله بين ليدل، الرئيس التنفيذي لـ»هيلثويز»، التي
تعمل على تطوير المرحلة التالية من المشروع: «إن نجح ذلك، قد نوفر مثالا
يمكن للحكومة أن تتبعه في كل أنحاء البلد». التحديات ستكون أكبر بكثير في
المدن الأكبر حجما، لكن بفضل إجراءات كهذه، قد نجد أنفسنا نتمتع باللياقة
البدنية من دون أن نتبع حمية أو نمارس رياضة محددة. أخيرا، هذا تعهد يمكننا
جميعا أن نفي به في العام الجديد.
ويليت طبيب ورئيس قسم التغذية في
كلية هارفارد للصحة العامة، وقد شارك في تأليف كتاب بعنوان The Fertility
Diet (حمية الخصوبة). أندروود كاتبة مساهمة في نيوزويك.
من القلب
إلى القلب
أربعة من أهم أطباء القلب يتكلمون عن كيفية مكافحة المسبب
الأول للوفيات في أمريكا
على الرغم من كل التقدم الذي أحرزناه في
مواجهة أمراض القلب، لاتزال الوفيات جراء هذه الأمراض تشكل 26 بالمائة من
مجمل الوفيات في الولايات المتحدة. في هذا العام وحده، ستبلغ تكلفة هذه
الأمراض 316 مليار دولار موزعة على العناية الصحية والأدوية والإنتاجية
المهدورة. السعي إلى توفير عناية وقائية أفضل لم يحل المشكلة. والتقدم في
هذا المجال لا يطبق على العلاجات بشكل روتيني أو سريع بما يكفي. لذا جمعت
نيوزويك أربعة أطباء قلب لمناقشة مستقبل هذا القطاع. وتكلمت المحررة كلوديا
كالب مع الدكتورة إليزابيث نابيل، رئيسة مستشفى بريغام آند ويمنز والمديرة
السابقة للمعهد الوطني للقلب والرئة والدم» والدكتور بول ريدكر، مدير مركز
الوقاية من الأمراض القلبية الوعائية في مستشفى بريغام آند ويمنز»
والدكتور إريك توبول، مدير معهد سكريبس للعلوم التطبيقية وكبير الأطباء في
معهد ويست وايرليس الصحي» والدكتور كلايد يانسي، رئيس جمعية القلب
الأمريكية والمدير الطبي لمعهد بايلور للعناية بالقلب والأوعية. وهذه
مقتطفات:
لماذا الوقاية غير فعالة؟ أو هل هي فعالة، وكيف؟
يانسي:
ما شهدناه خلال العقود الأربعة الماضية كان انخفاضا مطردا في عدد الوفيات
جراء أمراض القلب والسكتات الدماغية، لاسيما في السنوات الـ10 الأخيرة. هذا
كان بالتأكيد نتيجة لأنظمة العناية الأفضل والأدوات والتقنيات الجديدة.
لكن هناك بعض الأبحاث المثيرة للاهتمام التي تظهر أن نحو نصف هذا الانخفاض
تقريبا ناتج عن الاستراتيجيات الوقائية. السؤال الحقيقي المطروح هو: كيف
يمكننا الاستفادة أكثر من الوقاية؟ فهي ليست مثيرة ولا تدر الكثير من
الأموال لكن لديها بالتأكيد بعض المنافع التي قد تكون واسعة الانتشار
وحقيقية.
نابيل: لقد شهدنا ارتفاعا مطردا في معدلات الإصابة بأمراض
القلب حتى الفترة الممتدة بين عامي 1965 و1970. منذ ذلك الحين، حصل انخفاض
ملحوظ. وبالتالي، بدلا من أن يموت الرجال في الخمسينات والستينات من عمرهم
كما حصل خلال أربعينات وخمسينات وستينات القرن الماضي، يموت الناس الآن من
أمراض القلب في الثمانينات والتسعينات من عمرهم. وكما أشار كلايد، فإن
الدراسات تظهر أن نحو نصف هذا الانخفاض المطرد يعزى إلى الإجراءات الوقائية
والنصف الآخر إلى تحسن الأدوية والتكنولوجيا مثل جراحة القلب المفتوح
واستبدال صمامات القلب.
توبول: من الواضح تماما أنه حصل تقدم. لكنني أظن
أنه يجب التشديد على أن أمراض القلب لاتزال السبب الرئيسي للوفيات
والإعاقات. فضلا عن الأمور التي أشرنا إليها، فإن جزءا من المشكلة يكمن في
عدم قدرتنا على تحديد الأمور بشكل جيد فيما يتعلق بالسبل الوقائية. على
سبيل المثال، فيما يتعلق بارتفاع ضغط الدم الذي لا يتم تشخيص إلا نسبة
صغيرة من المصابين به ولا يتم علاجه بشكل صحيح ـ نحن نعتمد على فحوصات ضغط
الدم التي تجرى من حين لآخر بدلا من التقييم المستمر، الذي بات ممكنا الآن
في عصر الطب اللاسلكي. هذا أمر بإمكاننا القيام به بشكل أفضل بكثير.
ما
التحديات التي نواجهها؟
ريدكر: ما نعرفه عن الأسباب الكامنة وراء
الإصابة بأمراض القلب يفوق بكثير ما كنا نعرفه قبل 20 عاما. لكن الأمر
لايزال ينطوي على الذهاب إلى النادي الرياضي، وممارسة التمارين بشكل منتظم،
والتخلي عن التدخين وتغيير نمط الحياة.
يانسي: بدأنا نفهم أن هناك بيئة
صحية معينة قد تجعل [المرء] أكثر عرضة للمرض بطرق لم نفكر بها من قبل.
كثافة مطاعم الوجبات السريعة في بعض الأحياء، وعدم توفر أماكن الترفيه،
وعدم القدرة على شراء الفواكه والخضراوات الطازجة. أظن أن علينا النظر إلى
مجمل الأمور ــ ليس فقط إلى عوامل الخطر والعوامل الجينية، بل أيضا إلى
عناصر أكثر إثارة للاهتمام.
كيف يمكننا تشجيع الوقاية؟
نابيل:
أحد الأمور التي وجدتها صعبة ومحبطة فيما يتعلق بالسياسة المتبعة هو مفهوم
تغيير السلوك. بإمكاننا أن نتبنى كل أنواع الإرشادات والتوصيات، لكن في
نهاية المطاف، ما لم يتم تطبيق كل المعلومات الموجودة، فهي لن تؤدي إلى أي
نتيجة. هذا من مسؤولية صانعي السياسات» والمجتمع الطبي يتحمل مسؤولية كبيرة
أيضا. بعض الناس يقولون إن الطريقة الوحيدة لتغيير السلوك فعلا هي من خلال
الحوافز الاقتصادية. وأعتقد أن هذا مفهوم مثير للاهتمام، لاسيما في الوقت
الذي نسعى فيه إلى إصلاح نظام الرعاية الصحية.
هل تؤيدون تقديم
حوافز اقتصادية للأطباء الذين يحسنون مستوى العناية بالمرضى؟
نابيل:
أعتقد أن الحوافز الاقتصادية ستكون عنصرا أساسيا من الإصلاح في نظام الأجور
وستكون جزءا أساسيا يحدد طريقة عمل الأطباء في المستقبل.
ريدكر: ما من
حوافز اقتصادية حاليا لأطباء القلب أو اختصاصيي الطب الداخلي أو حتى أطباء
الصحة العامة تدفعهم لتخصيص وقت كبير للقيام بالأمور التي ندعو إليها
جميعا.
يانسي: قد تتوفر فرصة أكبر في السياسة العامة. أنا أعتقد فعلا أن
مبادرة الحد من تناول الملح التي تم الإعلان عنها [في نيويورك] هي إحدى
تلك الخطوات التي ستدفعنا إلى الأمام. وكذلك قوانين منع التدخين. هناك بعض
التطورات المهمة التي يمكن إحرازها بفضل ما أعتبره تصريحات تتعلق بالصحة
العامة لا تنم عن تدخل كبير في حياة الناس. لا يمكننا أن ننسى التأثير
المحتمل لإقرار قوانين تتعلق بنوعية الأغذية لأن البدانة هي أحد أهم مسببات
هذه الأمراض.
توبول: أرغب في العودة إلى نقطة مهمة ذكرتها بيتسي بشأن
تغيير السلوك. هذه مسألة خطرة جدا. على سبيل المثال، البيانات التي توصل
إليها بول ريدكر فيما يتعلق بمستويات البروتين المتفاعل [قياس الالتهاب في
الشرايين من خلال فحص دم للبروتين] قبل عقد ــ تطلب تطبيقها عياديا سنوات
كثيرة. وأنا أعتقد أن الكثير من المرضى تأذوا نتيجة عدم حصولهم على هذه
المعلومات. المثل الآخر هو [عقار تذويب التخثر] بلافيكس. هناك بيانات مهمة
الآن تظهر أنه يجب إجراء فحوصات على المرضى لرؤية ما إذا كان بإمكان
أجسامهم استقلاب الدواء بشكل فعال [قبل أن يوصف لهم]. لكن لا يتم تطبيق ذلك
فعليا. من المحزن حقا أن نكون مضطرين إلى تقديم حوافز اقتصادية للأطباء كي
يأخذوا المعلومات الجديدة بعين الاعتبار عند ممارستهم مهنتهم. الأمر مثير
للشفقة بصراحة. تماما مثلما نشعر بالإحباط لأن مرضانا لا يرغبون في اتباع
نمط حياة أكثر صحية، فإن مقاومة التغيير في أوساط المجتمع الطبي والمطالبة
بحوافز اقتصادية لتغيير طريقة عملهم أمر محزن جدا.
يانسي: إريك، أنا أود
سماع رأيك ــ ما الذي يمكن أن يغير رأي الأطباء؟ نحن الأربعة معلًّمون ــ
نكتب الإرشادات وننشر التصريحات ونلقي محاضرات. ما الذي لم نقم به ويجدر
بنا أن نفكر في القيام به؟
توبول: من الصعب الوصول إلى الأطباء، فهم لا
ينتمون إلى مجموعة منظمة. انظروا كيف بقوا يتفرجون فيما كانت تجرى محاولات
لإصلاح نظام العناية الصحية. إنهم بكل بساطة منشغلون في الاهتمام بمرضاهم
وحياتهم. الكثير من هذا لا ينم عن مقاومة متعمدة للتغيير، لكنه يعطي
انطباعا بأن مجتمعهم متحجر.
نابيل: يقال إنه غالبا ما يتطلب تطبيق
اكتشاف مهم 10 سنوات. وهناك الكثير من الناس الذين يقولون: "ما مشكلتكم
أيها الأطباء؟ لماذا لا تفهمون؟" لذلك أعتقد أنه يجب التنبه إلى أنه إذا لم
نحسن أداءنا الجماعي ونصبح أكثر تفاعلا، فمن المؤكد أنه سيتم تهميشنا بطرق
كثيرة.
الكثير من مرضى القلب يعودون إلى المستشفيات بعد معالجتهم.
لماذا؟
يانسي: يتم الاستخفاف بالعناية في الفترة الانتقالية. فالطبيب
المختص يهتم بالمرضى في المستشفى ثم يتم تسريحهم. لكنهم ينسون تناول
عقاقيرهم أحيانا ولا يزورون الطبيب المختص لمتابعة حالتهم أو لا يتنبهون
للأعراض أو لا نحثهم نحن بما يكفي على التنبه لها. مهما كان السبب،
فالنتيجة هي أن نحو 25 بالمائة [من المرضى] يعودون إلى المستشفى في غضون 30
يوما. هذا غير مقبول أبدا.
ريدكر: قد أكون أكثر تفاؤلا بقليل من زملائي
في هذه المسألة. أنا من أشد المؤمنين بأن المريض المثقف هو مريض يحسن
التصرف. ونحن في عصر أصبح بإمكان مرضانا الاطلاع على المعلومات الطبية بشكل
غير مسبوق، لاسيما من خلال شبكة الإنترنت. نحن ندفع تكلفة رأب الأوعية
الدموية وعمليات القلب المفتوح والأدوية الفعالة، وهذا ما يجدر بنا القيام
به لأنها فعالة جدا. لكننا نفتقر إلى الحماسة نفسها لدفع تكاليف أمور مثل
إعادة تأهيل القلب والخدمات الوقائية التي نعرف أيضا أنها فعالة. وأنا أجد
أن المريض المثقف يطالب بخدمات ثانوية كهذه. لأن العولمة وشبكة الإنترنت
أصبحتا جزءا من حياتنا الآن، أجد أن مرضاي يطرحون أسئلة أكثر ذكاء، وأجد
نفسي مضطرا إلى الجلوس وإعطائهم أجوبة أكثر تفصيلا مما كنت سأعطيهم في
الماضي.
ما الدور الذي سيلعبه علم الوراثة في مستقبل أمراض القلب؟
نابيل:
نحن نعرف الكثير عن حالات نادرة من أمراض القلب يسببها تحول جيني واحد،
لكن ما نكتشفه الآن هو وجود تأثيرات جينية تطول الأشكال المزمنة الأكثر
تعقيدا من أمراض القلب التي سيصاب الكثيرون منا بها في سنوات رشدهم. هذه
ستكون الجبهة الجديدة. أعتقد أن هناك الكثير من الأمل والكثير من الوعود.
هناك الكثير من العمل الذي يجب إنجازه.
ريدكر: أنا من الذين يعتقدون أن
علم الوراثة مهم جدا لأنه سيدفعنا نحو اكتشافات مذهلة في علم الأحياء. وقد
يتطلب الوصول إليها 50 أو 60 عاما من دون علم الوراثة. أعتقد أن المطلوب
الآن هو الصبر، لكنني أظن أننا نعيش في حقبة لم نشهد لها مثيلا من قبل.
الرئيسية 
