التعريف:
يعرف
الإسهال بأنه زيادة ميوعة البراز ووزنه ( أكثر من 200 غ / اليوم ) الذي
يمكن أن يترافق يزيادة عدد مرات التبرز ، والحاجة الملحة للتبرز ، وانزعاج
حول الشرج و / أو سلس برازي .
سنناقش في هذا الفصل طريقة معاملة الماء والذوائب في الأمعاء ، والفيزيولوجيا المرضية للإسهال وتقويم الإسهال
الفيزيولوجيا السوية للأمعاء :
تتلقى الأمعاء عادة 8 - 10 ليترات في السوائل يوميا ، متها 1500 - 2000 مل
تدخل مع الطعام والشراب ، أما الباقي فيأتي من إفرازات الغدد اللعابية
والمعدة والأمعاء والمعثكلة . تمتص الأمعاء الدقيقة ( 9 ليترات ) من هذه
السوائل وتمتص القولونات 90 % من السائل الذي يصل إليها أما الباقي وقدره
100 - 150 مل فيطرح يوميا .
تختلف الآليات المسؤولة عن امتصاص الماء والذوائب باختلاف مناطق الأمعاء .
وتخضع كلها للمبدأ العام وهو أن الذوائب ( الأملاح وغيرها من المواد )
تمتص بآليات نوعية ثم يتبعها الماء بشكل منفعل بحسب المدروج التناضحي .
ويبدو أن الآلية الرئيسة هي العمليات المقترنة بالصوديوم ، أي أن هذه
العمليات تستخدم طاقة مدروج الصوديوم ( الذي تقيمه مضخة الصوديوم ) لتنفيذ
عملية دخول وخروج العديد من المركبات مثل البروتونات والكلوريد والغلوكوز
والحموض الأمينية والحموض الصفراوية عبر الأغشية الخلوية .
وإن إفراز البيكاربونات الذي يحثه تبادل الصوديوم / الهيدروجين هو المسؤول
عن القلوية التي توجد في محتويات اللفائفي والقولونات . وهكذا فإن عيار
الكهارل في محتوى الصائم واللفائفي في الحالات النموذجية هو كالتالي :
Na + = 140 مول ، K + 6 مل مول ، Cl - 100 مول HCO 3 - 30مل مول .
يقتصر نقل الذوائب في القولون على الكهارل ويحدث بآلية مختلفة بعض الشيء .
يؤدي امتصاص الصوديوم الذي يتم بطريقة نوعية خاصة إلى إحداث كامن كهربائي
-عبر جدار القولون الذي يحث بدوره امتصاص الكلوريد وإفراز البوتاسيوم ،
مما يقود إلى ارتفاع تركيز البوتاسيوم في محتويات القولون .
إضافة لذلك فإن الحموض العضوية التي تنتجها الحراثيم من السكريات والدسم
غير الممتصة تتفاعل مع البيكاربونات لتشكل صواعد Anions عضوية وثاني أكسيد
الكربون . وهكذا فإن السائل القولوني يحتوي في الحالات النموذجية 40 مل
مول Na + ، 90 مل مول K + ، 105 مل مول Cl - و 30 مل مول HCO 3 - وصواعد
عضوية 85 مل مول .
يفرز كل من الأمعاء الدقيقة والقولون الكهارل والماء . ومن المرجح أن
الإفراز في الأمعاء الدقيقة يتم من خلايا الخبيئات وقد يكون ناجماً عن
دخول الصواعد ( Cl - ) المقرونة بالصوديوم عبر الجانب المصلي من الغشاء
الخلوي وما يتلوه من إفراز الكلوريد عبر الجانب اللمعي من الغشاء الخلوي .
ومن المعتقد أن الماء والصوديوم يتبع الكلوريد بشكل منفعل حسب المدروج
التناضحي أو الكهربائي . قد يحدث إفراز الكلوريد القولوني بآلية مماثلة
وفيها يتم قبط Uptake الكلوريد عبر الجانب المصلي من الغشـاء الخلوي
مقروناً بدخول كل من الصوديوم والبوتا سيوم .
على الرغم من أن حركة الماء عبر جدار الأمعاء تتم بآلية منفعلة فإنها حركة
متساوقة وتتبع قواعد منطقية . ولما كان امتصاص الماء مرتبطاً بامتصاص
الشوائب فإن وجود ذوائب سيئة الامتصاص وفعالة تناضحياً مثل المغنزيوم Mg
+2 والسلفات SO 4 -2 والفوسفات PO 4 -3 في لمعة الأمعاء يضعف امتصاص الماء
الحر أو أنه يسبب إفراز الماء .
التصنيف والفيزيولوجيا المرضية :
قد ينتج الإسهال عن واحد أو أكثر من الأسباب التالية :
1 - نقص امتصـاص الذوائب والمـاء عن الحد السـوي .
2 - زيادة إفراز الكهارل .
3 - وجود ذوائب قليلة الامتصاص وفعّالة تناضحياً .
4 - شذوذ تحرك الأمعاء .
5 - التهاب المخاطية مع نتح المخاط والدم أو القيح.
الإسهال الإفرازي Secretory :
ينجم عادة عن شذوذ في إفراز وامتصاص الكهارل وهو سبب شائع للإسهال المائي
( الجدول 34-9 ) وإن السبب الأساس للإفراز المعوي في معظم الاضطرابات
الواردة في هذا الجدول هو زيادة مستوى أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي في
الخلية cAMP .
يبيّن الشكل 34-3 أن أحادي فوسفات الأدنوزين الحلقي يملك فعلين مختلفين
فهو يثبط امتصاص كلوريد الصوديوم المتناول من جهة ، كما أنه ينبه إفراز
الكلوريد دون أن يغير من آليات نقل الذوائب الأخرى .
ففي الهيضة مثلاً وهي النموذج الرئيس للإسهال الإفرازي ينجم الإسهال عن
تأثير ذيفان عطوب بالحرارة يرتبط بخلايا المخاطية المعوية وينبه بشكل نوعي
خميرة أدنيلات سيكلاز كي ينتج أحادي فوسفات الأدنوزين الحلقي cAMP . ولما
كانت آليات النقل الأخرى المقترنة بالصوديوم تعمل بشكل سوي فإن بالإمكان
المحافظة على الإماهة عن طريق إعطاء محاليل الغلوكوز / والصوديوم .
ـ تصنيف الإسهال
المميزات
|
الأمثلة
|
الآلية
|
النموذج
|
-إسهال
مائي غزيرالمقدار
- لا
يوجد دم أو قيح
- لا
يوجد فسحة ذائبية
- الاستجابة
للصيام قليلة أو
معدومة
|
- الهيضة
- الأورام المفرزة لـ
VIP
- اعتلال
الأمعاء بالأملاح
الصفراوية
- الإسهال
المسبب عن الحموض
الدهنية
|
زيادة إفراز و/أو نقص
امتصاص الصوديوم Na +
والكلور Cl -
|
1 - الإسهال الإفرازي
|
-إسهال
مائي دون دم أو قيح
- يتحسن
بالصيام
- قد
يحتوي البراز على كرات دهنية أو ألياف لحمية وتكـون
الفسحـة الذائبية متسعة
|
-لاتحمـل
اللاكتوز (عوز اللاكتاز)
- سوء
الامتصـاص الشـامل وبخاصة السكريات
-الملينات
الحاوية عل المغنزيوم
|
وجود جزيئات غيرقابلة للامتصاص في لمعة المعي
|
2 - الإسهال
التناضحي
|
- تعدد
مرات التبرز
- كمية
البراز قليلة في كل مرة ويحتوى عل الدم والقيح
- الحمى
|
- التهاب
القولون التقرحي
- داء
الشيغلات
-الزحارالأميبي
|
- تخرب
المخاطية
- خلل
الامتصاص
-تدفق
الدم و المخاط
|
3 الإسهال الالتهابي
|
متباينة
|
- قطع الأمعاء
- النواسير المعوية
|
خلل إعادة امتصـاص الكهارل
|
4 نقص سطح الامتصاص
|
متباينة
سوء الامتصاص
|
- فرط
الدرقية
- متلازمة
الأمعاء الهيوجة
- تصلب
الجلد
- الإسهال
سكري المنشأ
|
- زيادة
التحرك مع نقص
زمن امتصاص الكهارل و /
أو الغذيات
- نقص
التحرك مع فرط النمو الجرثومي
|
5 اضطراب
التحرك
|
ـ بعض أسباب الإسهال الإفرازي
العوامل التي تنشط جملة أدينيلات سيكلاز C.AMP أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي :
ذيفان الهيضة .
ذيفان الإيشريكيات القولونية العطوب بالحرارة .
عديد الببتيد المعوي الفعال في الأوعية v IP
البروستاغلانديات.
الذيفان المعوي للسالمونيلا .
الحموض الصفراوية ثنائية الهيدركسيل والحموض الدهنية .
العوامل التي يرجح أنها لا تنشط جملة أدينيلات سيكلاز
- أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي :
ذيفان الإيشيريكات القولونية المقاوم للحرارة .
السيروتونين .
الذيفان المعوي للمطثيات الحاطمة والزائفة الزنجارية والكليبسيلا الرئوية
والشيغلات الزحارية .
الكالسيتونين .
زيت الخروع والفينول فتالين .
ضمور الزغابات ( مثل الذرب البطني (
|
ـ بعض أسباب الإسهال التناضحي
- عوز أنظيم دي سكاريداز .
- سوء امتصاص الغلوكوز / غالاكتوز ،
أو الفركتوز .
- تناول اللاكتولوز أو المانيتول أو السوربيتول .
- إسهال المغيضة ( العلكة ) .
- تنلول المغنزيوم ( مضادات الحموضة ، الملينات ) .
- تناول السلفات أو الفوسفات ( الملينات ) .
- تناول سيترات الصوديوم .
- الإسهال الدهني ( قصور المعثكلة ) .
- سوء الامتصاص المعمم :
- أمراض مخاطية الأمعاء الدقيقة ( الذرب ) .
- فرط النموا لجرثومي ( نزع اقتران الحموض الصفراوية ، ضمور الزغابات ) .
|
ـ الاختبارات التي قد تفيد في دراسة الإسهال
ـ البراز:
القوام
التكرار ( التواتر )
حجم البراز خلال 24 ساعة
الكريات البيض بعد التلوين بطريقة رايت
التلوين بالسودان لكشف الدسم
عيار الدسم في براز 24 ساعة
اختبار NaOH لكشف
الفينول فتالين وغيره من الملينات
زرع البراز لكشف للجراثيم المعوية الممرضة
البيوض والطفيليات
ذيفان المطثيات الصعبة
الأسمولية Osmolality
الصوديوم والبوتاسيوم والكلور
باهاء PH البراز
المواد المرجعة
المغزيوم والسلفات والفوسفات
ـ تنظير المستقيم:
منظر المخاطية
الخزعة
ـ الدم:
الكهارل
الغلوبولينات المناعية ، الألبومين
T 3 , T 4
الاختبار المصلي للزحار الأميبي
الفولات ، فيتامين ب 12
كالسيوم ، مغتيزيوم ، فوسفات
سرعة التثفل
تعداد الحمضات
|
ـ معايرات خاصة:
عديد الببتيد المعوي الفعال في الأوعية ( VIP )
كالسيتونين
الغاسترين
بروستاغلاندين
وغيرها
ـ تحليل عصارة المعدة
ـ الدراسة الشعاعية :
تصوير الجزء العلوي من أنبوب الهضم
تصوير الأمعاء الدقيقة ، تصوير القولون
تخطيط صدى البطن والحوض
تصوير مقطعي محوسب
تصوير الأوعية البطنية
ـ دراسة الأمعاء الدقيقة:
رشافة ( تعداد المستعمرات ، الزرع ... (((
الخزعة
فعالية أنظيم دي سكاريداز في الغشاء المخاطي
اختبار امتصاص د - كزيلوز
اختبار شيلنغ مع العامل الداخلي
اختبار امتصاص الحموض الصفراوية الموسومة بالكربون C 14
اختبار النفس باستعمال السكريات
ـ وظيفة المعثكلة الخارجية
ـ تنظير هضمي علوي
ـ تنظير قولون
ـ البول :
5 هيدركسي إندول أستيك أسيد 5 –
HIAA
ميتانفرين
حمض فانيلليل ماندليك ( VMA
)
NaoH لتحري
الفينول فتالين
نقص المعادن الثقيلة والأدوية
ـ التفتيش عن الأدوية في الغرفة
ـ دراسة الأمعاء بطريقة الأرواء
ـ المعالجة التجريبية
|
توجد أسباب أخرى للإسهال الإفرازي لكنها غير مفهومة جيداً . قد يكون إفراز
الشوارد في بعض الحالات عائداً إلى زيادة الكالسيوم داخل الخلايا أو بعض
النوويدات الحلقية الأخرى ( cGMP ) . كثيراً ما تترافق اضطرابات الأمعاء
الدقيقة التي تسبب ضموراً في الزغابات ( الأمعاء المسطحة ) مثل داء النرب
بإفراز الكهارل ، ويتم هذا الإفراز على الأرجح من خلايا الخبيئات المتبقية
دون وجود ما يوازنه من الامتصاص .
أخيراً إن الاضطرابات التي تسبب سوء الامتصاص ( انطر القسم ب من هذا الفصل
) والإسهال التناضحي قد تترافق بإسهال إفرازي ، وقد تنبه الحموض الصفراوية
غير الممتصة والحموض الدسمة إفراز الشوارد من خلايا الغشاء المخاطي
للقولون .
يتظاهر الإسهال الإفرازي عادة على شكل إسهال مائي غزير يستمر خلال الصيام
لمدة يومين متتالين ، ولما كان سائل الإسهال يتألف من الكهارل والماء فإن
أسمولية Osmolality البراز تنشأ من الصواعد والهوابط المعتادة ( CL - ,
HCO 3 - , K + , Na + ) والصواعد العضوية وتكون الفسحة الذائبية Solution
Gap في هذه الحالة صغيرة أو معدومة:
[b][ الفسحة الذائبية = أسمولية البلازما أو البراز -2 ( Na + + K +1 ) وقد وضع الرقم 2 للتعبير عن مقدار الصواعد بالبراز ] .
الإسهال التناضحي Osmotic :
ينجم الإسهال التناضحي عن تراكم الذوائب سيئة الامتصاص في لمعة الأمعاء . ويحدث ذلك في الحالات التالية :
1 - تناول الذوائب قليلة الامتصاص مثل اللاكتولوز Mg +2 ، SO 4 أو PO 4 .
2 - سوء الامتصاص المعمم أو 3 - قصور امتصـاص المكونات النوعية للقوت مثل اللاكتوز .
يتميز الإسهال التناضحي بأنه يتوقف عندما يصوم المريض ( أو يمتنع عن تناول
الذائبة المسؤولة عن الإسهال ) . ولما كان الإسهال التناضحي ناجماً عن
وجود ذوائب سيئة الامتصاص فإن السائل البرازي يبدي فسحة ذائبية واسعة (
>50مل أوسمول / ليتر ) .
وفي هذه الحالة لا يعبّر قياس الكهارل في البراز [ > ( K + + 2Na + ) ]
، عن مجمل أسمولية السائل البرازي . ومع ذلك فإن الفسحة الذائبية في
البراز تكون صغيرة ( سوية ) في حالة تناول الصواعد مثل SO 4 أو PO 4 ويجب
في هذه الحالات معايرة هذه الصواعد بالذات في البراز . تكون PH البراز
حمضياً عند الأشخاص المصابين بسوء امتصـاص السكريات بسبب نتاجات الاختمار
، ويسهل قياس المواد المرجعة Reducing في البراز .
شذوذ تحرك ألأمعاء Abnormal Intestinal Motility :
هناك ثلاثة أنماط من شذوذات تحرك الأمعاء التي يمكن أن تسبب الإسهال :
1 - نفص التمعج Peristalsis المعوي الذي يقود إلى فرط النمو الجرثومي.
2 - زيادة
حركة الأمعاء الدقيقة المؤدي إلى نقص زمن التماس بين مخاطية الأمعاء
الدقيقة والمحتوى المعوي وزيادة حجم المحتوى المعوي الذي يصل إلى القولون .
3 - زيادة
سرعة تفريغ القولون وما يرافقه من نقص مدة التماس وزيادة ميوعة البراز .
يحدث الإسهال الذي ينجـم كلياً أو جزئياً عن اضطرابات الحركة في متلازمة
الأمعاء الهيوجة ، والمتلازمة التالية لاستئصال المعدة ، والمتلازمة
التالية لقطع المبهم ، واعتلال الأعصاب السكري ، وتصلب الجلد والانسمام
الدرقي .
تقويم الإسهال :
يتطلب تقويم الإسهال التركيز على القصة المرضية والفحص الفيزيائي بالإضافة إلى انتقاء وتفسير الاختبارات المجراة .
القصة المرضية والفحص الفيزيائي :
إن وصف المريض للبراز ( وأفضل من ذلك مراقبة الطبيب نفسه للبراز ) في حالة
الإسهال كثيراً ما يعطي معلومات مفيدة . توحي كمية البراز الكبيرة أن منشأ
الإسهال هو الأمعاء الدقيقة أو القسم الأيمن من الكولون ، بينما توحي
الحاجة الملحة والمتكررة للتبرز مع قلة كمية البراز بوجود آفة في القسم
الأيسر من القولون أو في المستقيم .
يشير وجود الدم في البراز إلى التهاب في الغشاء المخاطي بينما يوحي البراز
الرغوي المزبد والأرياح بوجود سوء امتصاص السكريات . أما البراز الزلق
كريه الرائحة المترافق بوجود آثار من الزيت فيشير إلى وجود إسهال دهني
شديد .
إن للقصة الدوائية أهمية بالغة لأن تناول العديد من الأدوية قد يترافق
بالإسهال ، ومن هذه الأدوية الصـادات ومضادات الحموضة وخافضات الضغط
الدموي والتروكسين والديجيتال والبرويرانولول والكينيدين والكولشيسين
واللاكتولوز والايتانول والملينات عموماً .
وتتضمن المعلومات الهامة في هذا المجال معرفة سير المرض الحالي ( حاد أو
مزمن ) ، والسوابق الجراحية ، والشكاوى الجهازية ، والأسفار الحديثة ،
والسوابق العائلية ، والميول الجنسية ( يلاحظ ارتفاع وقوعات الأخماج
المعوية عند الجنوسيين من الرجال ) . ومن الأمثلة على أهمية هذه المعلومات
أن الإسهال الحاد ينجم عادة عن عوامل خمجية أو ذيفانات ( انسمام غذائي )
بخلاف الإسهال المزمن .
قد يكشف الفحص الفيزيائي علامات تفيد في تشخيص سبب الإسهال منها علامات
سوء الامتصاص ، ونقص الوزن ، والعلامات الجهازية مثل الحمى والتهاب
المفاصل ، وتضخم العقد اللمفـاوية ( اللمفوما ) ، والاعتلال العصبي (
إسهال الداء السكري ) ، والتبيغ Flushing ( المتلازمة السرطاوية الخبيثة )
.
الفحوص المخبرية :
على الرغم من أن سبب الإسهال قد يتضح بعد استجواب المريض وفحصه الفيزيائي
، إلا أن الأمر قد يتطلب في كثير من الأحيان إجراء بعض الاختبارات
المنتقاة من أجل وضع التشخيص أو تأكيده . وهناك عدداً من الاختبارات
العامة التي قد تكون مفيدة في تقويم الإسهال ، إلا أنه في معظم الحالات
يكفي إجراء عدد قليل منها .
ومن المفيد عند انتقاء الاختبارات العامة أن نقسم المرضى إلى فئتين :
1 -
فئة المصابين بالإسهال الحاد ، الذي ينجم بشكل عام عن الأخماج أو الاعوية
أو الانسمام الغذائي أو السدادة البرازية ( الانحشار البرازي Fecal
Impaction ) .
أما الداء الالتهابي المعوي وإقفار الأمعاء فهي من أسباب الإسهال الأقل مصادفة .
يشكل إسهال المسافر مجموعة فرعية من هذه الفئة ، وهو يحدث خلال أسبوعين من
سفر الشخص إلى إحدى البلدان المدارية أو المتطورة ، ويتصف بأنه مرض محدد
لذاته يستمر ما بين يوم واحد وعشرة أيام .
2 - فئة المصابين بإسهال مزمن وتقسم هذه الفئة بدورها إلى :
أ - الإسهال الإفرازي الذي ينجم عن الأدوية أو الهورمونات أو الحموض الصفراوية أو الحموض الدهنية .
ب - الإسهال التناضحي الذي ينجم عن الأدوية أو الملينات أو سوء الامتصاص .
جـ – الإسهال الالتهابي الذي ينجم عن الداء المعوي الالتهابي (داء كرون ،
التهاب القولون التقرحي) ، أو التهاب القولون الإقفاري أو الأخماج
الطفيلية .
د – اضطراب التحرك مثل متلازمة الأمعاء الهيوجة ، وتصلب الجلد والاعتلال العصبي السكري .
ه – الحالات الناجمة عن خلل في سطح الامتصاص مثل الإسهال التالي للجراحة .
تتضمن الاختبارات التي يجب إجراوها عند جميع المرضى المصابين بالإسهال فحص
البراز لمعرفة قوامه وتحري الدم والكريات البيض فيه ( ملون رايت Wright’s
Stain ). ويوحي وجود الكريات البيض في البراز عند مصاب بالإسهال الحاد بأن
الإسهال ناجم : إما عن الخمج بإحدى الكائنات الغازية Invasive مثل الشيغلا
والإيشيريكيات القولونية والاميبات الحالّة للنسج والمكورات البنيّة
والكامبيلوباكتر ، أو التهاب القولون التالي لاستعمال الصادات . أما وجود
القيح في البراز عند المصابين بالإسهال المزمن فإنه يوحي بالتهاب القولون
مثل التهاب القولون التقرحي ، وداء كرون ، والتهاب القولون الإقفاري .
لا يوجد القيح في براز المصـابين بالإسهال الإفرازي الناجم عن الذيفانات
أو سوء الامتصاص أو سرف الملينات أو داء الجيارديا . ويشير وجود الدم في
البراز إلى الالتهاب وله نفس الدلالة .
يعتمد انتقاء الاختبارات الأخرى التي يطلبها الطيب على اللوحة السريرية .
فإذا اشتبه الطبيب أن الإسهال الحاد معتدل الشدة أو متطاول المدة ذو منشأ
خمجي وجب فحص البراز للتفتيش عن الطفيليات والبيوض بالإضافة إلى زرع
البراز لكشف الجراثيم الممرضة .
أما تنظير المستقيم والسين فإنه قليل الفائدة عموماً في الإسهال الحاد إلا
فيما يتعلق بكشف الأغشية الكاذبة في الإسهال التالي لاستعمال الصادات .
وقد يكون زرع الدم وتعداد الكريات البيض مع تعيين الصيغة الكروية مفيدين
للأشخاص الذين لديهم علامات خمج جهازي . كما يفيد إجراء الاختبارات
المصلية للزحار لأنها تكون إيجابية في العادة وخاصة بوجود غزو نسجي .
يتم انتقاء الاختبارات لتقويم الإسهال المزمن بشكل يمكن معه الإجابة على الأسئلة التالية :
1 -
هل توجد حالة التهابية ؟ وفي حال الإيجابية ، يعمد إلى تصوير الأمعاء (
تصوير الأمعاء بالباريوم ، حقنة باريتية ، إجراءات تنظيرية ) وأخذ خزعات
نسيجية .
2 - هل يوجد سوء امتصاص . يعاير لذلك مقدار الدسم في البراز وامتصاص د - كزيلوز .
3 - هل
توجد شذوذات بنيوية أو مخاطية أو تحركية ؟ يقوّم Evaluate مظهر الشذوذات
بالإجراءات الشعاعية والتنظيرية وبالخزعات إذا كان ذلك مناسباً .
يجب أن يس
الرئيسية 
